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No.478

多大的肺结节应该切掉?

简介:主任医师,副教授,医学博士,硕士研究生导师,北京医学会胸外科学分会肺癌专业学组委员。专业擅长:肺癌的早期诊断、外科微创治疗和靶向治疗;食管癌、贲门癌、贲门失弛缓症的外科治疗;肺癌病灶的射频消融;胸腺瘤及非胸腺瘤性重症肌无力的微创外科治疗。

1 发现肺结节,必须做穿刺活检吗?

直径多大的结节需要做活检来判断良恶性?

发现肺上长了东西,但还不清楚具体是什么,这时一般称为肿物或结节,大的叫肿物(直径大于3cm),小的叫结节(直径小于3cm)。其中,直径在2cm以下的称为小结节;直径小于1cm的叫微小结节。对于直径在1cm以上的肺结节,如果患者本身存在一些高危因素,比如有吸烟史、肺癌家族史等,建议最好做处理。处理方法两种:一是穿刺活检,判断到底是良性还是恶性的,另一种是直接手术切除。

具体选择哪一种方法,除了要考虑患者有哪些高危因素,更重要的是看患者的CT检查结果。如果CT检查高度怀疑是肺癌,这时会建议直接手术切除而不做穿刺活检。当然,手术也要考虑患者的身体情况。如果患者的身体条件比较差,不能承受手术,就需要做穿刺活检来诊断,然后再考虑下一步怎么治疗。

肺小结节是否要做活检,与它长的位置有关吗?

668彩票常说的肺结节往往指的是外周型肺结节,也就是离中央支气管比较远的结节,这类结节通过CT等影像学检查可以发现。而如果是中央型的微小结节,通过影像学检查,例如X线、CT等是看不到的,必须做支气管镜检查,才能发现直径在1cm以下的“中心型”肺结节,同时需要支气管镜取活检进行病理检查。简单来说,对于非中央型肺结节,或者特别远离中央支气管的外周型结节,均可以考虑做穿刺活检。

是做个穿刺活检弄明白,还是定期去医院做CT,看结节会不会变化,哪个选择更好?

在肺结节的诊断过程中,目前仍然首选做影像学检查,根据CT显示的结节大小、位置、形态等影像学特征做出穿刺或观察的选择,对于影像学特征不明显的可以通过动态观察结节是良性还是恶性的。

做穿刺活检,会不会导致肿瘤扩散?

很多患者担心做穿刺活检的话,穿刺针如果穿到肿瘤细胞上,会不会造成肿瘤扩散或者转移。不可否认,确实存在这样的风险,但是发生率非常低。除此之外,对于高度怀疑是肺癌的患者,做了穿刺检查之后绝大多数都要做手术,多做一次检查只是徒增患者的痛苦和创伤。因此,建议这部分患者不必做活检直接手术。

穿刺活检需要多少钱?所有医院都能做吗?

就北京市而言,据我所知,在过去曾经只有668彩票宣武医院、医科院肿瘤医院、北京大学肿瘤医院以及北京301医院等,能够做肺部的穿刺活检,现在随着技术的推广,有更多的医院能够熟练掌握肺部病变穿刺技术。因为肺穿刺风险比较大,有可能导致气胸和咯血,所以对操作医生的技术要求比较高。

此外,肺与身体其他器官不同,它就像一个气球。穿刺针刺破了气球,它就会漏气,患者就会感到呼吸困难。因此,为了保证安全,肺穿刺必须要住院,不像有部分肝脏穿刺、肾脏穿刺、乳腺穿刺等在门诊就可以完成。至于穿刺活检的费用,主要包括两方面,一是CT扫描的费用,另外一个是穿刺针的费用。穿刺针大约600~1000元,总体花费大约2000元左右。

案例1:患者男,59岁,患有糖尿病。在当地医院进行胸部CT平扫后,结果如下:右肺上叶18mm结节影,病灶边缘不光整,见分叶和毛刺,病灶内见小空泡,余肺野未见异常密度灶,双腔未见积液,纵隔无肿大淋巴结,心脏无明显增大,所辖胆囊壁增厚。结论:右肺上叶占位,MT待排,胆囊壁增厚。

该病例中,肺结节良恶性概率大约是多少?这个结节和糖尿病引起的并发症有关联吗?

从当地医院检查报告的描述中可以看到,患者的肺结节是恶性的概率比较大。首先,肺结节的大小已经超过预警值,要知道一般直径大于1cm的结节都要特别关注,低于1cm的则可以暂缓一下。该结节直径大小为1.8cm,加上它的边缘不规整,有毛刺,这些都属于恶性的征象。

但值得注意的是,该患者有一个比较特殊的情况,就是有糖尿病史。建议这类患者咨询时要详细描述糖尿病的控制情况,包括空腹血糖是多少,这对医生判断病情是十分重要的。因为糖尿病如果控制不好,肺部容易患结核,那么这个结节就有可能是结核病灶。因此,即便判断患者得肿瘤的可能性比较大,也需要先排除是不是结核。

当地医生说支气管镜无法穿刺和活检,做不到位置,要做增强CT,或切开手术确诊。为什么?肺结节在哪些位置就不能穿刺活检了?

仅从片子上看,检查报告中描述的分叶征并不典型,因此,668彩票不能只看检查报告单,而是要求医生去看片子。这位患者的情况,为了明确诊断,首选检查并不是穿刺活检,而是先抽血化验,检查肿瘤标志物和对结核有鉴别意义的检查,这类检查比肺穿刺检查费用要低一些,且创伤更小,也有利于诊断。

如果肿瘤标志物是阳性,特别是那些特异性较强的项目如CEA等异常,再结合影像学检查等,考虑是肺癌的可能性更大。如果肿瘤标志物是阴性,一般会根据患者具体病情和身体状况建议穿刺或随访。

从这位患者的片子上看,肺结节在右肺上叶的这个位置是可以做穿刺活检的。

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出品:好大夫在线 | 策划:蔡秀芳 | 拍摄:陈璐 | 剪辑:蔡秀芳 | 制作:蔡秀芳 | 设计:李喆

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